疫情和保险理赔：兼谈对保险行业的影响分析

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近期爆发的“新冠”肺炎疫情对全国多个行业造成了不同程度的影响，保险行业亦不例外。人身险的相关赔付情况也引发关注，银保监会等相关主管部门相继发布一系列政策文件。本文以银保监会近期发布的政策文件为视角，就“新冠”疫情对保险的赔付及相关业务的影响作初步分析。

一

疫情保险赔付及相关业务影响

（一）人身险赔付

1.人身险相关险种对“新冠”肺炎的赔付范围分析

近期银保监会等相关主管部门相继发布《关于加强银行业保险业金融服务配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（银保监办发〔2020〕10号，以下简称“10号文”）、《关于进一步强化金融支持防控新型冠状病毒感染肺炎疫情的通知》（银发〔2020〕29号，以下简称“29号文”）等。在此之前，常见的人身险种对“新冠”肺炎的赔付条件与范围较为有限，概述如下：

保险险种

赔付条件

感染“新冠”肺炎是否可获赔付

意外险

“意外”须满足四个要素：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。

“新冠”肺炎属于疾病，不属于“意外”，一般情况下无法获得赔付。

寿险

身故或全残即可赔付，身故包括疾病、意外、自然身故。

如因“新冠”肺炎导致身故或全残的，可获得赔付。

重疾险

仅对保险合同中约定的重大疾病进行赔付，并且需达到相应的赔付条件。

“新冠”肺炎属于新发现的病毒，暂未列入重疾险病种，因此无法获得赔付；但如因“新冠”肺炎引发的并发症属于重疾险的保障范围（比如患者出现急性唿吸窘迫综合征、脓毒性休克、深度昏迷等严重情形），可获得赔付。

医疗险

未将甲类及乙类法定传染病列入责任免除条款，等待期后且住院治疗，就保障范围内、超过免赔额部分的医疗费用进行赔付。

只有在未将乙类传染病列入责任免除条款且已过等待期的情况下，方符合赔付条件。

另根据财政部、医保局于2020年1月22日联合印发的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的紧急通知》，以及国家医疗保障局办公室、财政部办公厅、国家卫生健康委办公厅于2020年1月27日联合印发的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》，对于“新冠”肺炎感染患者以及疑似患者因治疗产生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。据此，我们理解，保险公司对于已购买医疗险的“新冠”肺炎感染患者及疑似患者无另行赔付之义务。

综上，我们理解，10号文和29号文等系列政策文件颁布前，依据现有法规及行业惯例，人身险相关险种对于“新冠”肺炎的赔付范围较为有限，即通常仅当患者因感染“新冠”肺炎引发的并发症属于重疾险的保障范围，或因“新冠”肺炎导致身故或全残的，保险公司方承担理赔责任。而且，保险合同中通常设有等待期（观察期）、免赔额、定点医院等限制条款。

2.银保监会近期颁布的支持疫情防控相关政策摘要

为全力配合做好疫情的防控工作，银保监会近期颁布并实施包括10号文、29号文在内的如下政策措施：

扩展保险责任范围

根据10号文的规定，对感染新型冠状病毒的出险理赔客户要优先处理，适当扩展责任范围，应赔尽赔。

根据29号文的规定，对感染新型肺炎或受疫情影响受损的出险理赔客户，金融机构要优先处理，适当扩展责任范围，应赔尽赔。

2020年2月3日，银保监会人身险部发布《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》（以下简称“《人身保险服务通知》”），明确支持将意外险、疾病险等产品的保险责任范围扩展至新型冠状病毒感染肺炎等。

2020年2月3日，银保监会财险部发布《关于做好财产保险业新型冠状病毒感染肺炎疫情保险理赔服务和保险产品开发有关工作的通知》（以下简称“《财产保险服务通知》”），明确可在重疾险等短期健康保险产品中，扩展承保新型冠状病毒感染肺炎责任，为保险消费者、特别是广大医护人员提供保险保障。

先行赔付

根据《财产保险服务通知》的规定，对受疫情影响受损的出险理赔客户优先处理，做到应赔尽赔；对感染新型冠状病毒的出险客户，确诊后可先行赔付，可采取预付保险金等方式，提高理赔效率。

取消等待期（观察期）、免赔额、定点医院等限制

根据《人身保险服务通知》的规定，保险企业发挥保险保障功能，支持各人身保险公司在风险可控的前提下，在疾病险、医疗险等产品中针对新型冠状病毒感染肺炎客户取消等待期（观察期）、免赔额、定点医院等限制。

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